Анкета кандидата на участие в учебно-реабилитационном курсе
«Основы независимой жизни человека на инвалидной коляске» – Реакурс ВОИ

Все поля обязательны для заполнения!

Основная информация

Каким мессенджером Вы предпочитаете пользоваться?

Группа инвалидности

Являетесь ли Вы членом ВОИ?

Есть ли у Вас сопутствующие заболевания и какие? (например: гипертония, гипотония, язвы, сердечно-сосудистые заболевания, аллергии, бронхиальная астма, приступы эпилепсии и др.)

Принимаете ли Вы в данное время какое-либо лечение/лекарства?

Есть ли у Вас пролежни или другие раны? (места локации) (например: пролежень на крестце)

Требуются ли Вам перевязки?

Оценка уровня самостоятельности и личной гигиены

Есть ли противопоказания к физическим нагрузкам?

Какими средствами гигиены Вы пользуетесь?

Самостоятельно ли Вы пересаживаетесь с коляски на кровать и обратно?

Самостоятельно ли Вы пересаживаетесь в душе и сан узле? (душевой стульчик, унитаз)

Оценка социально-бытовой деятельности участника

Вы живете в доме или в квартире?

Самостоятельны ли Вы в быту? (Можете ли самостоятельно убираться, готовить, заправлять кровать и т.д.)

Есть возможность самостоятельно выходить на улицу?

Водите ли Вы машину?

Важное о себе

Из какого источника Вы узнали о Реакурсе ВОИ?

Согласие на обработку персональных данных

На время прохождения учебно-реабилитационного курса «Основы независимой жизни человека на инвалидной коляске» Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу уполномоченному органу государственной власти), обезличивание, блокирование, уничтожение с использование и/или без использования средств автоматизации.

Предоставляя свои персональные данные при заполнении форм и другом взаимодействии с сайтом ВОИ, я соглашаюсь на их обработку ВОИ и принимаю условия Политики конфиденциальности.

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных ВОИ вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.